Quanta salute hai in tasca?

Data di Nascita:
Professione:
Peso:

Altezza:
Sesso:

Femminile

Maschile

La risposta alle domande con (*) è obbligatoria

Che cosa fa nel suo tempo libero?
* Svolge attività sportiva all'aria aperta?
Sì

No

* Ritiene di essere un soggetto stressato?
Sì

No

A volte

* Fuma sigarette? Se si, quante al giorno?"
No meno di 5

da 5 a 10 da 10 a 20

da 20 a 30 oltre 30
Come mangia?
* Quante volte consuma alla settimana:
Fritti mai 1 2/3 4 più di 4

Formaggi mai 1 2/3 4 più di 4

Pesce mai 1 2/3 4 più di 4

Carni molto condite mai 1 2/3 4 più di 4
E la salute?
Ha avuto qualcuno di questi disturbi?
Vene varicose Diabete Pressione alta Elevato livello di colesterolo TIA Arteriosclerosi Angina Ischemia miocardica

Infarto cardiaco Ictus cerebrale Trombosi della retina Embolia Trombosi venose/arteriose Aneurismi

* E' stato in terapia con farmaci anti-coagulanti o anti-aggreganti?
Sì

No

Livello di colesterolo:

assume farmaci per abbassarlo?
Sì

No

Livello di pressione arteriosa:

assume farmaci per controllarla?
Sì

No

Qualcuno nella sua famiglia (padre/madre/fratelli/nonni/zii) ha avuto uno o più di questi disturbi?
Angina Ischemia miocardica Infarto cardiaco Ictus cerebrale Trombosi della retina Embolia

Trombosi venose/arteriose Pressione alta TIA Diabete Arteriosclerosi

* Prende la pillola anti-fecondativa?
Sì

No

* E' in menopausa?
Sì

No

* Assume terapia ormonale sostitutiva?
Sì

No